Olá! Bem-vindos ao blog AAC - Cheers! 

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Sou Jonathan Augusto Venceslau Lima, estudante de medicina da Universidade Cidade de São Paulo e coordenador de ensino da Associação Acadêmica de Cardiologia – AAC, Gestão 2016/2017.  Hoje iremos falar sobre a associação entre depressão e síndrome coronariana aguda. 

I’m Jonathan Augusto Venceslau Lima, medical student at the City of São Paulo University, teaching coordinator of the Academic Association of Cardiology – AAC, in the 2016/2017 management. Today we’re going to talk about depression and its relation with coronary acute syndrome.

Depressão é a principal doença do humor e acomete 120 milhões de pessoas no mundo, contribuindo globalmente na carga de outras doenças.

Depression is the leading mood disorder and affects 120 million people worldwide, contributing globally to the burden of other diseases.

A depressão severa e os sintomas depressivos estão presentes na maioria dos 16 milhões de pacientes com SCA nos Estados Unidos, o que torna difícil tratar esse problema cardiovascular. Pode ser considerada um fator de risco e mau prognóstico para doenças coronarianas, o que sugere que episódios de depressão que ocorrem logo após um evento ACS tendem a ser mais graves do que uma depressão anterior para ACS, contribuindo para o aumento da mortalidade.

Severe depression and depressive symptoms are present in most of the 16 million patients with ACS in the United States, making it difficult to treat this cardiovascular problem. It can be considered a risk factor and poor prognosis for coronary diseases, which suggest that episodes of depression that occur soon after an ACS event tend to be more severe than a prior depression to ACS, contributing to increase mortality.

Vários processos fisiopatológicos são subjacentes à depressão. Essa complexidade torna difícil a identificação de  marcadores diagnósticos e prognósticos clinicamente úteis, bem como opções de tratamento.

Several pathophysiological processes underlie depression. This complexity makes it difficult to identify clinically useful diagnostic markers and prognoses as well as treatment options.   

A maioria dos estudos que associam depressão à SCA utiliza depoimentos pessoais em conjunto com a Escala de Depressão de Beck (BDI, BDI-II), criada por Aaron Beck, consistindo em um questionário de auto-relato com 21 itens de múltipla escolha.

Most studies associating depression to SCA use personal testimonials in conjunction with the Beck Depression Scale (BDI, BDI-II), created by Aaron Beck, consisting of a self-report questionnaire with 21 multiple-choice items.

A Escala de Beck é um dos instrumentos mais utilizados para medir a severidade de episódios depressivos e para avaliar a presença de depressão e de seus sintomas nos pacientes, destacando-se na presença de “guidelines” da “American Heart Association” existentes para prevenção cardiovascular em mulheres que incluem a recomendação de “screening” de depressão. 

Beck’s Scale is one of the most used instruments to measure the severity of depressive episodes and to evaluate the presence of depression and its symptoms in the patients, standing out among American Heart Association guidelines for cardiovascular prevention in women, that include the recommendation of screening for depression.

Segundo Dickens e coautores, em pacientes com doença coronariana, a presença de depressão dobra o risco de qualquer causa de mortalidade, incluindo-se a provocada por motivos cardíacos. Muitos estudos ainda falham em comprovar a associação da depressão como fator contribuinte para o desenvolvimento ou como fator agravante na SCA.

According to Dickens and co-authors, in patients with coronary disease, depression doubles the risk of any cause of mortality, including that caused by cardiac reasons. Many studies still can’t prove the association of depression as a contributing factor to development or as an aggravating factor in ACS.

Apesar disso, alguns marcadores, tais como fator de necrose tumoral-α, dilatação mediada por fluxo, endotelina-1, células progenitoras endoteliais, fator neurotrófico derivado do cérebro e ácido docosahexaenóico, estão fortemente asssociados a depressão.

Nevertheless, some markers, such as tumor necrosis factor-α, flow-mediated dilatation, endothelin-1, endothelial progenitor cells, brain-derived neurotrophic factor and docosahexaenoic acid, are strongly associated with depression.

Estudar os referidos marcadores e explorar novos caminhos, como o estresse oxidativo, estenderão o estado atual de conhecimento e potencialmente levarão à identificação de novos alvos terapêuticos.

Studying such markers and exploring new pathways, such as oxidative stress, will extend the current state of knowledge and potentially lead to the identification of new therapeutic targets.

A associação entre a presença de depressão e de sintomas depressivos no desenvolvimento ou agravamento da SCA é complexa e permanece incerta, apesar disso, existem algumas marcadores entre a depressão e a SCA. E deve ser considerada importante fator contribuinte para mau prognóstico em pacientes com SCA e outras doenças, devendo ser tratada cuidadosamente pelos médicos a fim de contribuir para melhor evolução e boa qualidade de vidas dos pacientes cardiopatas.

The relation between depression and depressive symptoms in the development or worsening of ACS is complex and remains uncertain; however, there are some markers between depression and ACS. Also, it should be considered an important contributor to poor prognosis in patients with ACS and other diseases and should be carefully treated by physicians in order to contribute to a better evolution and good quality of life for heart patients.

As postagens do blog AAC - Cheers voltarão após as festas de final de ano, dia 09/01/2017, com texto de Marlon Moreira Nery sobre depressão e hipertensão.

The posts of the blog AAC - Cheers will come back after the holiday season, on 01/09/2017, with text by Marlon Moreira Nery about depression and hypertension.

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Sou Marlon Moreira Nery, acadêmico de medicina na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro e coordenador de mídia da Associação Acadêmica de Cardiologia – AAC, na gestão de 2016/2017. Dando continuidade aos posts anteriores, o tema agora é "Depressão - tratamento e prevenção”.   

I’m Marlon Moreira Nery, medical student at the Federal University of the State of Rio de Janeiro and media coordinator of the Academic Association of Cardiology – AAC, in the 2016/2017 management. Keeping up with the previous posts, now we’ll go into “Depression – treatment and prevention”.

De forma mais ampla, o tratamento para a depressão pode ser descrito em 3 fases: aguda (6 a 12 semanas), continuação (4 a 9 meses) e manutenção (acima de 1 ano). A recaída é definida como retorno dos sintomas da depressão durante as fases aguda ou de continuação. É considerado como parte do mesmo episódio de depressão, ao passo que a recorrência é definida como retorno dos sintomas da depressão durante a fase de manutenção, sendo um episódio novo e distinto.  

More broadly, the treatment of depression can be divided into 3 phases: acute (6 to 12 weeks), continuation (4 to 9 months), and maintenance  (more than 1 year). Relapse is the return of depressive symptoms during the acute or continuation phases and is considered part of the same depressive episode. Recurrence is defined as the return of depressive symptoms during the maintenance phase and is considered a new, distinct episode.

A resposta ao tratamento, considerada como a redução de mais de 50% da severidade do distúrbio, pode ser quantificada por várias ferramentas, como o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ou Escala de Avaliação da Depressão de Hamilton (HAM-D). Entre os tipos de diferentes abordagens para o tratamento da Depressão Nervosa, destacam-se: 

Several tools, such as the Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) or the Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), can measure response to treatment, defined as the reduction of more than 50% in severity. Among different approaches to treat depression, some stand out:

1- As terapias psicológicas:

• Terapia da aceitação e comprometimento: uso de técnicas de reflexão para superar pensamentos negativos e aceitar dificuldades;
• Terapia comportamental cognitiva: ajuda o paciente a corrigir falsos conceitos sobre si mesmo e pensamentos negativos;
• Terapia interpessoal: foco nos relacionamentos e como lidar com assuntos relacionados a eles;
• Terapia psicodinâmica: foco nos sentimentos conscientes e inconscientes e experiências passadas;
• Terapia comportamental cognitiva de terceira geração: construção de processos de pensamentos que auxiliam as pessoas com autoconsciência e aceitação.

1- Psychotherapy:

• Acceptance and commitment therapy: the use of mindfulness techniques to surmount negative thoughts and accept difficulties;
• Cognitive therapy: helps patients correct false self-beliefs and negative thoughts;
• Cognitive behavioral therapy: includes behavioral component in cognitive therapy, such as activity scheduling and homework;
• Interpersonal therapy: focuses on relationships and how to address issues related to them;
• Psychodynamic therapy: focuses on conscious and unconscious feelings and past experience; 
• Third-wave cognitive behavioral therapy: targets thought processes to help persons with awareness and acceptance. 

2- Medicina Alternativa e Complementar, com o uso de acupuntura, meditação, ácidos graxos (ômega-3), S-adenosilmetionina (Same), erva-de-São-João (Hypericum perforatum), yoga. 

2- Complementary and Alternative Medicine: acupuncture, meditation, fatty acids (omega-3), S-adenysyl-L-methionina (Same), St. John's wort (Hypericum perforatum), yoga.

3- Exercícios: ampla gama de atividades que podem variar em duração e ser feitas em classes, individuais e em grupos informais.

3- Exercise: broad range of activities that can vary in terms of duration, performed in classes, individually, or in informal groups.

4- Terapia farmacológica:

• Antidepressivos de primeira geração: antidepressivo tricíclico e inibidores da enzima MAO. Os Antidepressivos de primeira geração são raramento usados, pois os de segunda geração tem menor toxicidade em overdose e tem a mesma eficácia.
• Antidepressivos de segunda geração: inibidor seletivo de recaptação da serotonina, inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina, inibidor seletivo de recaptação da serotonina e noradrenalina.  
• Esses fármacos funcionam aumentando as concentrações de Dopamina, Noradrenalina e Serotonina entre as sinapses. Portanto, aumentam a excitação nas vias cerebrais, cujos neurônios utilizam esses neurotransmissores, que são relacionados ao bem-estar emocional.

4- Pharmacologic therapy: 

• First-generation antidepressants: tricyclic antidepressants and MOA inhibitors. They are rarely used because second-generation antidepressants have lower toxicity in overdose and similar efficacy.
• Secong-generation antidepressants: selective serotonin reuptake inhibitors, serotonin norepinephrine reuptake inhibitors and selective serotonin norepinephrine reuptake inhibitors. These drugs increase the concentration of dopamine, noradrenaline and serotonin between synapses. 
• Therefore, they increase the excitation of brain pathways, whose neurons use those neurotransmitter, which are related to emotional well-being. 

Assim como o tratamento para a depressão, a prevenção depende da classificação do distúrbio, sua forma clínica e, especialmente, o público-alvo. Contudo, há algumas estratégias comuns que são compartilhadas em todas ações preventivas da depressão, que são:

• Adotar medidas do controle de estresse, para aumentar a resiliência e a autoestima;
• Comunicar-se com família e amigos, especialmente em tempos de crises, para ajudar a superar adversidades;
• Buscar o tratamento no primeiro sinal de problema para evitar a piora da Depressão;
• Considerar submeter-se a um tratamento de manutenção para prevenir recaída e volta dos sintomas.

As in the treatment for depression, the prevention depends on the classification of the disease, its clinical manifestation and, especially, the target population. However, different types of preventive actions against depression share some strategies, such as:

• To control stress, so as to increase resilience and self-esteem;
• To reach out to family and friends, especially in times of crisis, to help overcome difficulties;
• To get treatment at earliest sign of a problem to help prevent depression from worsening;
• To consider getting long-term maintenance treatment to help prevent a relapse of symptoms.

Essas estratégias são incorporadas e adaptadas para as situações específicas do paciente. Em decorrência de seus estilos de vida, do seu estágio e posição na sociedade, entre outros determinantes, os grupos sociais (como crianças e adolescentes, gestantes e parturientes, portadores de doenças crônicas, população economicamente ativa e sem emprego, entre muitos outros) possuem diferentes fatores de risco para o desenvolvimento da depressão e de possibilidade de intervenções para impedir sua progressão.

These strategies are adapted to the patients’ specificities. Because of their lifestyles, societal role, among other determinants, social groups (e.g., children and teenagers, pregnant and parturient women, people living with chronic disease, unemployed people, etc.) face different risks in falling into depression. However, there are opportunities of intervention in order to prevent its progression. 

Próxima semana, dia 19/12/2016, teremos o post de Jonathan Augusto Venceslau Lima sobre depressão como fator preditor para DAC.

Next week, on 12/19/2016, we will have a post by Jonathan Augusto Venceslau Lima about depression as a predictor factor to CAD.

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Sou Matheus Henrique Seixas dos Santos, acadêmico de medicina da Universidade Estadual do Ceará e secretário/tesoureiro da Associação Acadêmica de Cardiologia – AAC, na gestão 2016/2017. Dando continuidade às nossas postagens semanais, trago aos leitores informações acerca da classificação da Depressão, abordando de maneira mais detalhada alguns tópicos já introduzidos na postagem anterior, pelo nosso coordenador de pesquisa Mateus Francelino Silva.

I’m Matheus Henrique Seixas dos Santos, medical student at the State University of Ceará and secretary/treasurer of the Academic Association of Cardiology - AAC, in management 2016/2017. Continuing our weekly postings, I will be bringing to readers information about classification of depression, addressing in more detail some topics already introduced in the previous post, by our research coordinator Mateus Francelino Silva.

Atualmente, os critérios de classificação utilizados na prática clínica são aqueles que constam na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-V, lançado em 2013), somados àqueles da Classificação Internacional de Doenças, na sua 10ª versão (CID-10). 

Currently, the classification criteria used in clinical practice are those in the 5th edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V, released in 2013), in addition to those in the International Classification of Diseases, in its 10th version (ICD-10).

O DMS-V traz um extenso capítulo que classifica pormenorizadamente vários tipos diferentes de depressão. Para fins didáticos, especificaremos, neste post, os principais tipos, que são:

DMS-V provides an extensive chapter that details several different types of depression. For didactic purposes, we will specify in this post the main types, which are:

1. Transtorno Depressivo Maior (Abrange também o Episódio Depressivo Maior): Caracteriza-se por sintomas depressivos evidentes com duração de pelo menos duas semanas. Em geral, os episódios têm duração de 3 a 12 meses e estão presentes durante a maior parte do dia, quase todos os dias. Alguns sintomas que podem ocorrer são: diminuição ou perda de interesse e/ou prazer em atividades diárias, alterações no peso corporal (ganho ou perda de mais de 5% em um mês), insônia ou hipernsonia, agitação ou retardo psicomotor, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva, fadiga, diminuição na capacidade de concentração e pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida.

1. Major Depressive Disorder (including also Major Depressive Episode): It is characterized by evident depressive symptoms lasting for at least two weeks. In general, the episodes last 3 to 12 months and are present for most of the day, almost every day. Some symptoms that may occur are: decrease or loss of interest and/or pleasure in daily activities, changes in body weight (gain or loss of more than 5% in a month), insomnia or hypernsonia, agitation or psychomotor retardation, feeling of worthlessness or excessive guilt, fatigue, decreased ability to concentrate, and recurrent thoughts of death or suicidal ideation.

2. Transtorno Depressivo Persistente: O termo é utilizado para descrever duas situações previamente conhecidas como distimia e depressão maior crônica, presentes no DSM-IV. Em suma, caracteriza-se por um humor deprimido com duração de pelo menos 2 anos (em crianças e adolescentes, pelo menos um ano).

2. Persistent Depressive Disorder: The term is used to describe two situations previously known as dysthymia and chronic major depression, present in DSM-IV. In short, it is characterized by a depressed mood lasting at least 2 years (in children and adolescents, at least one year).

3. Depressão Melancólica ou Endógena: Acredita-se que sua sintomatologia não tenha causa psicossocial e não seja biologicamente determinada. Sintomas típicos são: anedonia, culpa excessiva, piora pela manhã, insônia terminal e lentificação psicomotora.

3. Melancholic or Endogenous Depression: It is believed that its symptomatology has no psychosocial cause and is not biologically determined. Typical symptoms are: anhedonia, excessive guilt, worsening in the morning, terminal insomnia and psychomotor slowing.

4. Depressão Atípica: É comum a presença de aumento do apetite (principalmente para carboidratos), hipersonia e sensação de peso no corpo (geralmente nos membros superiores e inferiores), e um padrão persistente de sensibilidade patológica à rejeição interpessoal. Além disso, é marcante a presença de reatividade do humor (melhora com estímulos positivos).

4. Atypical Depression: The presence of increased appetite (especially for carbohydrates), hypersomnia and feeling of heaviness in the body (usually in the upper and lower limbs), and a persistent pattern of pathological sensitivity to interpersonal rejection are common. In addition, the presence of mood reactivity (improvement with positive stimuli) is striking.

5. Depressão Sazonal: Há relação temporal entre o início dos episódios depressivos e determinada estação do ano, como, por exemplo, no outono ou inverno (mais frequente).

5. Seasonal Depression: There is a temporal relationship between the onset of depressive episodes and a particular season, such as autumn or winter (more frequent).

6. Depressão pós-parto: Ocorre nas primeiras quatro semanas após o parto, tendo, frequentemente, início durante a gestação. Afeta 10% a 15% das mulheres e tem o risco aumentado em 25% a 50% nas mulheres com episódio de depressão maior anterior. Difere do blues puerperal (quadro transitório benigno que remite sem necessidade de intervenção médica nos primeiros quatro a dez dias do pós-parto, em que a mulher necessita de orientação e amparo), que afeta sobremaneira as primigestas. Outro diagnóstico diferencial é a psicose puerperal, que é uma condição rara, ocasionada, na maioria das vezes, por transtorno bipolar e que necessita de tratamento medicamentoso incisivo, além de cuidados especiais em relação a possíveis condutas suicidas e de agressões (até morte) da criança. 

6. Postpartum depression: Occurs in the first four weeks after childbirth, often starting during pregnancy. It affects 10% to 15% of women and is at increased risk by 25% to 50% in women with previous major depression episode. It differs from the puerperal blues (a benign transient condition that requires no medical intervention in the first four to ten days after birth, when the woman needs guidance and support), which greatly affects the primigravidae. Another differential diagnosis is puerperal psychosis, which is a rare condition, caused in the majority of cases by bipolar disorder and requires incisive drug treatment, as well as special care in relation to possible suicidal behavior and aggression (even murder) of the child.

7. Depressão psicótica: Depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco, alucinações com conteúdos depressivos. Se os sintomas psicóticos são de conteúdo depressivo, são classificados como humor-congruentes. Caso os sintomas psicóticos não sejam de caráter negativo, são denominados incongruentes com o humor, como delírios de perseguição paranoides.

7. Psychotic depression: Severe depression, in which one or more psychotic symptoms occur, associated with depressive symptoms, such as delirium of downfall or guilt, hypochondriac delirium or hallucinations with depressive contents. If the psychotic symptoms are depressive content, they are classified as mood-congruent. If the psychotic symptoms are not of negative character, they are denominated incongruent with the humor, like paranoid delusions of persecution.

8. Estupor Depressivo (Episódio depressivo catatônico): Forma rara e grave de depressão maior. Caracteriza-se por perda extrema das habilidades motoras, adoção de postura rígida durante horas, movimentos repetitivos e, às vezes involuntários; mutismo ou repetição de frases sem sentido; estupor e negativismo extremo.

8. Depressive Stupor (Catatonic Depressive Episode): A rare and severe form of major depression. It is characterized by extreme loss of motor skills, adoption of rigid posture for hours, repetitive and sometimes involuntary movements; muteness or repetition of meaningless sentences; stupor and extreme negativism.

9. Pseudo-demência: Transtorno depressivo maior que se apresenta como disfunção cognitiva semelhante à demência. Ocorre geralmente em idosos com história prévia de transtornos do humor. A depressão é primária e antecede as alterações cognitivas.

9. Pseudo-dementia: A major depressive disorder that presents as cognitive dysfunction similar to dementia. It usually occurs in the elderly with prior history of mood disorders. Depression is primary and precedes cognitive changes.

10. Depressão com característica ansiosa: Caracteriza-se por um quadro depressivo associado a sintomas de ansiedade. O paciente, em geral, se sente tenso, inquieto, apresenta dificuldade de concentração devido a preocupações, tem medo de que algo terrível aconteça e/ou uma sensação subjetiva de que pode perder o controle sobre si mesmo.

10. Depression with anxiety characteristic: It is characterized by a depressive setting associated with symptoms of anxiety. The patient usually feels tense, restless, has difficulty concentrating because of worries, is afraid that something terrible will happen and/or a subjective feeling that he may lose control of himself.

11. Depressão com característica mista: Estão presentes sintomas típicos de depressão maior e sintomas de mania ou hipomania, tais como humor elevado/expansivo, autoestima inflada/sentimento de grandiosidade, redução da necessidade de sono, fuga de ideias, dentre outros. Representa fator de risco significativo para o desenvolvimento dos transtornos bipolares tipos I e II.

11. Mixed depression: There are typical symptoms of major depression and symptoms of mania or hypomania, such as high/expansive mood, inflated self-esteem / feeling of grandeur, reduced need for sleep, brain drain, and so on. It represents a significant risk factor for the development of types I and II bipolar disorders.

Os transtornos depressivos devem, ainda, ser classificados em:

- Leve: há sofrimento importante, porém não traz prejuízo significativo às atividades diárias

- Moderado: o desempenho profissional ou doméstico é parcialmente afetado 

- Grave: há a incapacitação social e/ou profissional completa, podendo estar ou não acompanhado de sintomas psicóticos. O suicídio é um perigo marcante nos casos mais graves.

Depressive disorders should also be classified into:

- Mild: there is significant suffering, but does not significantly impair daily activities.

- Moderate: professional or household performance is partially affected.

- Severe: there is complete social and / or professional incapacitation, and may or may not be accompanied by psychotic symptoms. Suicide is a major danger in the most serious cases.

Próxima semana, dia 12/12/2016, teremos o post de Marlon Moreira Nery sobre tratamento e prevenção da depressão.

Next week, on 12/12/2016, we will have a post by Marlon Moreira Nery about treatment and prevention of depression.

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